ALLEGATO 3

Bando GAL 
TIPO DI INTERVENTO 19.2.1.16.9.1.1.9
Investimenti a favore della cooperazione a sostegno della diversificazione delle attività agricole
	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA CONCESSIONE DI AIUTI IN «DE MINIMIS»

ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Dichiarazione per soggetto di diritto privato
Il sottoscritto:
Nome e cognome:			
Nata/o il:			
Nel Comune di:			
Prov:			
Comune di residenza:			
Via:			
CAP:			
Prov:			

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa / associazione:
Denominazione/Ragione sociale: 			
Forma giuridica:			
Indirizzo Sede legale:			
Codice fiscale:			
Partita IVA:			

CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA
Nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione: 
- Regolamento n. 1407/2013 de minimis generale 
- Regolamento n. 1408/2013 de minimis agricoltura 
- Regolamento n. 717/2014. de minimis pesca 
- Regolamento n. 360/2012 de minimis SIEG 

   che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis». 

ovvero

  che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis»:

Ente concedente 	Programma / Legge di riferimento 	Provvedimento di concessione e data 	Reg. UE de minimis

Concesso 	Importo dell’aiuto de minimis 
Effettivo	Di cui imputabili all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi 	

(Se l’impresa è CONTROLLATA o CONTROLLANTE di altre imprese / soggetti, riportare anche gli estremi identificativi di tali soggetti e gli eventuali contributi de minimis da questi ricevuti)

Il sottoscritto, infine, tenuto conto di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione di dati personali) e successive modifiche ed integrazioni: 
AUTORIZZA

l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000 allegando alla presente dichiarazione, copia fotostatica di un documento di identità.

Località e data 
In fede 
(Il titolare/legale rappresentante) 
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