Mod. B

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________________(____) Il ____/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a ________________________________(____) in via ____________________________________________ tel. _______________________ e-mail/PEC __________________________________________ in qualità di (_) Titolare - (_) Legale rappresentate dell’azienda ___________________________________________, sede legale in _______________________(____) CUAA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(spazio riservato al libero professionista che accetta il mandato di assistenza)
Il sottoscritto __________________________________ nato a ____________________________(____) Il ____/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a _____________________________(____) in via ____________________________________________ PEC ______________________________________, e-mail ___________________________________, tel. ____________________, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
-	di essere iscritto all’Ordine/Collegio professionale _________________________________________ della provincia di ______________________ al n° ____________, data iscrizione ____/____/______
-	che non sussistono cause ostative all’esercizio della libera professione;
-	di operare sul sistema SIAN in modo esclusivo per le aziende che conferiranno mandato di assistenza;
-	di essere in possesso delle credenziali di accesso al portale SIAN, ottenute come libero professionista, per la compilazione e il rilascio delle domande di sostegno e pagamento delle misure del PSR 2014-2020;
-	di aver già autorizzato la Regione Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003;
-	di possedere i requisiti per la compilazione delle domande di sostegno e pagamento previsti nel bando della sottomisura _________________________________________________________.
Data ____/____/______			Firma e timbro _________________________________

CONFERISCE MANDATO DI ASSISTENZA AL LIBERO PROFESSIONISTA INDICATO DI SEGUITO
Si allega copia di un documento di identità valido di chi conferisce di chi acquisisce il mandato.

Nota sulla privacy da compilare e sottoscrivere a cura di chi conferisce il mandato di assistenza
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare al D.Lgs n.196/2003 “Codice in materia di dati personali”
Dichiarazione finale
Io sottoscritto autorizzo il suddetto libero professionista a utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________
Autorizzo la Regione Sardegna, in qualità di titolare dei dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 all’utilizzo e al trattamento dei miei dati e a concedere l’autorizzazione al trattamento degli stessi alla società che gestisce il portale SIAN
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________

Data ____/____/______ 	Firma di chi conferisce mandato ___________________________________ 
N.B: Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti, firmato e trasmesso con i suoi allegati all’indirizzo PEC agricoltura@pec.regione.sardegna.it.